การใส่ท่อระบายน้ำในโพรงสมองแบบถาวร ( VP shunt)

จะใส่ VPshunt ก็เพราะมี hydrocephalus  แล้วมันคืออะไรหละ

ไฮโดรเซฟาลัส หมายถึง สภาวะที่มีปริมาณของน้ำหล่อสมองไขสันหลังมากเกินปกติ จึงมีผลต่ออาการทางสมอง ซึ่งควรได้รับการพิจารณาใส่ท่อระบายน้ำในโพรงสมองแบบถาวร (VP shunt)

                สาเหตุของการเกิดไฮโดรเซฟาลัส มีมากมาย เช่น เคยมีเลือดออกในทางเดินน้ำหล่อสมองไขสันหลัง เคยได้รับอุบัติเหตุทางสมอง เคยมีโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือมีเนื้องอกอุดกั้นทางเดินน้ำหล่อสมองไขสันหลัง หรือไม่ทราบสาเหตุ

                การผ่าตัดวางท่อระบายน้ำในโพรงสมองแบบถาวร จำเป็นต้องดมยาสลบและมีแผลผ่าตัดอยู่ 2 ตำแหน่ง คือที่ศีรษะและที่ท้อง ขนาดประมาณ 5 เซนติเมตร ดังรูป

http://gotoknow.org/blog/or-sri/288780

ภาวะน้ำคั่งในสมอง (Hydrocephalus)  

ภาวะน้ำคั่งในสมอง

(Hydrocephalus)

 

นพ.ธีรศักดิ์  พื้นงาม

ศูนย์สมองและระบบประสาท

โรงพยาบาลพญาไท 1

 

สมองของคนเรา  มีองค์ประกอบหลักอยู่  3  ส่วน  คือ  เนื้อสมอง,  เลือดที่ไหลเวียนอยู่ในเส้นเลือดของสมอง  และน้ำ  (CSF)  ที่อยู่ในส่วนลึกของสมองที่เรียกว่า  “โพรงน้ำในสมอง”  (Ventricles)  ซึ่งจะมีเซลล์คอยสร้างน้ำออกมา  ที่เรียกว่า  “Cerebro  Spinal  Fluid”  (CSF)  จะไหลไปตามทางเดินของมัน  เพื่อไปที่ไขสันหลังส่วนหนึ่ง  อีกส่วนหนึ่งจะไปตามผิวของสมองและถูกดูดซึมกลับไป  ปริมาณน้ำที่ไหลเวียนในสมองจะคงที่เนื่องจากความสมดุลของการสร้างและดูดซึมกลับของน้ำ

น้ำในสมอง  (CSF)  มีประโยชน์อย่างไร

1.      ช่วยป้องกันและซึมซับแรงกระแทก  ที่จะมากระทบต่อเนื้อสมอง

2.      ช่วยพยุงน้ำหนักของสมอง  โดยลดแรงกดที่ฐานสมอง  (ซึ่งปกติสมองจะมีน้ำหนักประมาณ  1,400  กรัม  ให้

เหลือประมาณ  50  กรัม)

3.      เป็นทางลำเลียงของเสียออกจากสมอง

4.      เป็นทางลำเลียงของฮอร์โมน  ที่ผลิตออกมาไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย

          ในวันหนึ่งๆ  ร่างกายจะสร้างน้ำ  CSF  อยู่ตลอดทุกๆ  วินาที  โดยเฉลี่ย  0.36  ซีซีต่อนาที  หรือประมาณ  420-500  ซีซีต่อวัน เมื่อสร้างออกมาแล้ว  น้ำ  CSF  จะไหลไปตามทางเดินของมัน  เช่น  ไปที่ไขสันหลัง  และไปที่ผิวของสมอง  จากนั้นจะมีการดูดกลับไปโดยเซลล์ที่อยู่บริเวณรอบๆ  เส้นเลือดดำใหญ่ที่อยู่กลางผิวสมอง  โดยสมองจะรักษาระดับปริมาณของน้ำ  CSF  ให้คงที่  คือ  ประมาณ  125-150  ซีซี  ไว้

ภาวะของน้ำคั่งในสมองเกิดจากสาเหตุหลักๆ  3 ประการ

1.         น้ำในสมองถูกสร้างมากกว่าปกติ  เช่น  ในภาวะของเนื้องอกบางอย่างที่อยู่ในโพรงน้ำในสมอง

2.         ทางเดินของน้ำตีบหรือตันไป  เนื่องจากมีก้อนเนื้องอก,  ก้อนเลือด  หรือพยาธิบางอย่าง  ฯลฯ  มากดทับหรืออุดตันทางเดินของน้ำ  ทำให้น้ำไหลเวียนออกไปไม่ได้

3.         การดูดซึมกลับของน้ำเสียไป  จากภาวะที่เกิดตามมาจากเลือดออกในสมองหรือการอักเสบหรือติดเชื้อในสมอง

ปัญหาของน้ำคั่งในสมอง

น้ำที่คั่งในสมอง  จะทำให้เกิดภาวะความดันในสมองสูงขึ้น

·         กรณีเกิดการคั่งของน้ำในสมองอย่างเฉียบพลัน  ผู้ป่วยจะมีอาการหมดสติอย่างรวดเร็ว  จนถึงภาวะโคม่า  และหยุดหายใจจากความดันในสมองที่สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว

·         กรณีเกิดการคั่งของน้ำในสมองทีละเล็กละน้อย  ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ,  ตาพร่ามัว,  เห็นภาพซ้อน,  เดินลำบาก จนกระทั่งต่อมาจะเดินไม่ได้ เนื่องจากขาแข็งเกร็ง,  กลั้นปัสสาวะไม่ได้  ถ้าหากไม่ได้รับการรักษา  ผู้ป่วยจะหมดสติในที่สุด

อย่างไรก็ตาม  อาการสำคัญของภาวะน้ำคั่งในสมองของผู้ป่วยสูงอายุ  มักจะไม่มีอาการ  เนื่องจากความดันในสมองสูง  แต่จะมีอาการอื่นๆ  ได้แก่  ความจำเสื่อม  ปัสสาวะราด  เดินลำบากจนเดินไม่ได้ในที่สุด  (ดูเอกสารเรื่อง  อาการสมองเสื่อมในผู้สูงอายุจากภาวะน้ำคั่งในสมอง)

 

การวินิจฉัย

·         แพทย์ทางระบบประสาท  จะซักถามประวัติความเป็นมาของอาการและตรวจร่างกาย  จากนั้นการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้ (รูปภาพที่ 1)

รูปภาพที่ 1 ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของภาวะน้ำคั่งในสมอง

 

·         ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของภาวะน้ำคั่งในสมองของคนทั่วๆไปการวินิจฉัยไม่ยาก  แต่ในผู้สูงอายุในบางครั้งยากที่จะบอกได้ชัดเจน  บางครั้งต้องมีการติดตามอาการและมีการเอกซเรย์ซ้ำเพื่อเปรียบเทียบดูการเปลี่ยนแปลง

การรักษา

·         กรณีเกิดภาวะน้ำคั่งในสมอง  เนื่องจากมีเนื้องอก  ต้องทำการผ่าตัดเอาเนื้องอกนั้นออกก่อน

·         กรณีเกิดภาวะน้ำคั่งในสมอง  จากการอุดตันของช่องทางเดินน้ำ  CSF  ควรจะต้องแก้ไขที่สาเหตุ  เช่น  การผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอก,  ก้อนเลือด  หรืออื่นๆ  ที่เป็นสาเหตุของการอุดตันนั้นก่อน  แต่บางครั้งการแก้ไขที่สาเหตุแล้ว  ยังมีการอุดตันอยู่  คงต้องแก้ไขโดยการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ  (Shunt)

·         กรณีเกิดน้ำคั่งในสมอง  จากภาวการณ์ดูดกลับของน้ำ  CSF  เสียไป  ต้องแก้ไขโดยการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ  (Shunt) 

การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำคั่งในสมอง  เป็นวิธีการหนึ่งที่ทำได้ไม่ยาก  หลักการก็คือ  การต่อท่อระบายขนาดเล็กโดยปลายข้างหนึ่งจะสอดเข้าไปในโพรงน้ำในสมอง  เพื่อให้ระบายออกมาตามท่อ  ซึ่งท่อนี้จะถูกฝังอยู่ใต้ผิวหนัง  (รูปภาพที่ 2) เพื่อนำน้ำที่คั่งนี้ออกไปปล่อยลงเส้นเลือดดำที่คอ  แล้วเข้าไปตามระบบไหลเวียนของเลือดในร่างกาย  หรืออีกวิธีหนึ่งอาจจะปล่อยลงไปในช่องท้อง  ซึ่งน้ำนี้จะถูกดูดกลับไปเองในช่องท้อง  ท่อระบายน้ำนี้เป็นท่อเล็กๆ  มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ  2  มิลลิเมตร  เป็นท่อนิ่มๆมีหลายรูปแบบ  แต่ละแบบแต่ละอันมีการระบายให้น้ำออกได้มากน้อยต่างกัน  ซึ่งแพทย์ผู้ผ่าตัดจะเป็นผู้เลือกแบบที่เหมาะสม (รูปภาพที่ 3)

รูปภาพที่  2 ภาพชุดอุปกรณ์ระบายน้ำ  (Shunt)

รูปภาพที่  3 ภาพแสดงสายระบายน้ำสายเล็กๆ ที่ระบายไปยังช่องท้องหรือบริเวณเส้นเลือดดำที่คอ

 

ในปัจจุบันนี้มีความก้าวหน้าในการประดิษฐ์ท่อที่ระบายน้ำอย่างมากมาย  ในบางรูปแบบสามารถปรับโดยกลไกของตัวมันเองว่าจะให้ไหลเร็ว  หรือช้าตามความดันของน้ำที่คั่งในสมอง  หรือในบางรูปแบบหลังจากการผ่าตัดติดตั้งท่อระบายน้ำไปแล้ว  เรายังสามารถปรับระดับการไหลช้าหรือเร็ว  โดยอาศัยเครื่องมือบังคับจากภายนอก  โดยที่ไม่จำเป็นต้องไปผ่าตัดปรับเปลี่ยนใหม่อีก (รูปภาพที่ 4)

รูปภาพที่  4 ภาพแสดงชุดเครื่องมือควบคุมปรับเปลี่ยนการระบายน้ำให้มากขึ้นหรือน้อยลงได้

         การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำนี้  ในบางรายอาจจะมีการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้  ซึ่งมีโอกาสประมาณ  7-10%  หรือในบางรายอาจจะมีเลือดคั่งในสมองตามมา  ซึ่งเกิดจากการที่มีการระบายน้ำออกจากสมองมากเกินไป  การใส่ท่อระบายน้ำมักจะใส่ถาวร  ถ้าไม่มีความจำเป็นก็ไม่ต้องผ่าตัดเอาออก  แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีความจำเป็นที่จะต้องระบายน้ำที่คั่งไปตลอดอยู่แล้ว

เนื่องจากท่อนี้เป็นท่อขนาดเล็ก  โอกาสที่จะเกิดการตันก็เป็นไปได้ในภายหลัง  การผ่าตัดโดยใช้กล้องผ่าตัดขนาดเล็กที่เรียกว่า  “Endoscope”  เข้าไปเจาะเพื่อระบายน้ำที่คั่งออกไปยังบริเวณฐานสมอง  ก็เป็นแนวทางการรักษาแบบใหม่  ที่จะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำ  หรือกรณีมีปัญหาจากการใส่ท่อระบายน้ำ  แต่การผ่าตัดในวิธีนี้  สามารถทำได้ในบางกรณีเท่านั้นคือ  กรณีที่มีอะไรไปทำให้ทางเดินของน้ำตีบตัน  แต่จะใช้ไม่ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีระบบการดูดซึมของน้ำสูญเสียไป หลังจากมีเลือดออกหรือการอักเสบ  การติดเชื้อ

การผ่าตัดรักษาวิธีนี้กำลังแพร่หลายในต่างประเทศ  ทำให้ผู้ป่วยหลายรายไม่จำเป็นต้องผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำไปตลอด

 

ผลของการรักษา

          ภาวะน้ำคั่งในสมอง  หากไม่ได้ถูกปล่อยทิ้งไว้นานเกินไป  การแก้ปัญหามักจะได้ผลดี  ผู้ป่วยมักจะมีอาการดีขึ้นเรื่อยๆ  แต่ขึ้นอยู่กับสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดภาวะน้ำคั่งในสมองด้วย

http://www.thaiminispine.net/Brain/brain-article-14.html

     

	อุปกรณ์รุ่นใหม่ ที่สามารถตั้งโปรแกรมค่าความดันได้ โดยไม่ต้องผ่าตัด (programmable shunt)      การผ่าตัดเปลี่ยนอุปกรณ์รุ่นเก่านี้ สามารถหลีกเลี่ยงได้ หากได้พบศัลยแพทย์ทางประสาทผู้ที่ได้รับใบอนุญาตในการใช้เทคโนโลยีตัวใหม่นี้ (programmable shunt technology) ด้วยอุปกรณ์ Shunt ที่ตั้งค่าเองได้นี้ การตั้งความดันสามารถปรับได้โดยง่ายเมื่อท่านไปพบแพทย์ โดยการใช้โปรแกรมแม่เหล็กแบบเฉพาะ (special magnetic programmer) ซึ่งจะช่วยให้ไม่ต้องผ่าตัดเปลี่ยนอุปกรณ์อีก หากการตั้งค่าเริ่มต้นไม่ได้ผล

     

การรักษาผู้ป่วย ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง

ทางเลือกในการรักษาผู้ป่วย ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง คือ การใส่อุปกรณ์ระบายน้ำในโพรงสมอง ที่เรียกว่า "Shunt"

Shunt เป็นอุปกรณ์ที่ฝังไว้ในช่องโพรงสมอง เพื่อระบายน้ำในโพรงสมองออก เมื่อน้ำในโพรงสมองถูกระบายออก ขนาดของโพรงสมองก็จะกลับเข้าสู่ขนาดปกติ เมื่อมีน้ำคั่งในโพรงสมอง ความดันในช่องโพรงสมองก็จะเพิ่มมากขึ้น และน้ำส่วนเกินในช่องโพรงสมอง ก็จะถูกระบายผ่าน shunt สู่ช่องท้อง ซึ่งจะถูกดูดซับได้โดยง่าย เทคนิคนี้มีประสิทธิภาพมากในการแก้ไขปัญหา ของอาการที่ผู้ป่วยแสดงออกมาได้

การใช้อุปกรณ์รุ่นเก่า ที่กำหนดค่าความดันไว้แน่นอน (fixed pressure shunt) การตั้งค่าความดันที่ถูกต้องเป็นเรื่องที่สำคัญมาก เพราะ การระบายน้ำออกน้อยเกินไปก็ไม่สามารถรักษาอาการที่เกิดขึ้นได้ ขณะที่การระบายน้ำในโพรงสมองออกมากเกินไป อาจเป็นสาเหตุให้เกิดอาการของมันเองได้ หรือ predispose to problems such as subdural hematoma. ทางเลือกที่ไม่เหมาะสม ในการตั้งค่าความดันให้ Shunt ผู้ป่วยก็จะต้องกลับมาพบแพทย์ เพื่อให้ เอาอุปกรณ์ตัวเดิมออก แล้วใส่อุปกรณ์ตัวใหม่ พร้อมกับตั้งค่าใหม่

อุปกรณ์รุ่นใหม่ ที่สามารถตั้งโปรแกรมค่าความดันได้ โดยไม่ต้องผ่าตัด (programmable shunt)
การผ่าตัดเปลี่ยนอุปกรณ์รุ่นเก่านี้ สามารถหลีกเลี่ยงได้ หากได้พบศัลยแพทย์ทางประสาทผู้ที่ได้รับใบอนุญาตในการใช้เทคโนโลยีตัวใหม่นี้ (programmable shunt technology)

ด้วยอุปกรณ์ Shunt ที่ตั้งค่าเองได้นี้ การตั้งความดันสามารถปรับได้โดยง่ายเมื่อท่านไปพบแพทย์ โดยการใช้โปรแกรมแม่เหล็กแบบเฉพาะ (special magnetic programmer) ซึ่งจะช่วยให้ไม่ต้องผ่าตัดเปลี่ยนอุปกรณ์อีก หากการตั้งค่าเริ่มต้นไม่ได้ผล

What is Shunt >>>

 http://www.thainph.com/04treating.php